台鐵6432車次普悠瑪列車21日在宜蘭新馬站附近出軌，
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，造成嚴重傷亡。圖／聯合報系資料照片 分享 facebook 廿一日台鐵普悠瑪列車出軌翻覆，
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，造成重大傷亡。事故真相雖仍在調查釐清中，
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，但本案顯非單一因素，
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，應屬一連串失誤、環環相扣所致。依骨牌效應理論：在一個相互聯繫的系統中，
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，一個很小的初始能量就可能產生一連串的連鎖反應；筆者從安全專業角度，
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，建議應以客觀角度從人員、機械、材料、過程及環境等各個面向與環節深入查證，
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，發掘真因，方能防止再發。在人員方面，駕駛員身繫數百條乘客及自身性命，如果身心正常、經驗足夠，斷無故意違規操作、履險之必要，此即應探討是否為事故肇因中百分之八十的人為失誤？但從安全心理學的觀點，人為失誤其實不應視為原因，而是一種結果。 因為只要是人，就會有許多先天之缺陷，所以常有看錯、聽錯、說錯、做錯…之失誤。必須藉由人因工程學及行為科學的方法，透過本質安全，也就是防呆裝置、失誤安全及多重保護機制的硬體設計；配合軟體的危害分析、標準作業程序的遵行；加上作業管理的預知危險、重複詳查確認及工作紀律之約束與安全文化之建立，才能有效防止人為失誤肇致事故。在管理上，又是否有因人力不足、過勞或訓練不足導致應變能力低落等，皆應詳查。在機械方面，該款列車之動力及行駛系統，在設計上是否適合國內狀況？台鐵在運轉及維修周期與標準，是否完全落實原廠規範？在材料方面，車廂結構、乘客防護、備品零件及器具設備等之安全係數，是否符合規定標準？在行駛過程中，既然有裝置主動安全之列車自動防護系統（ＡＴＰ），是否因系統不穩或機件故障，走走停停，駕駛為控制煞車而關閉ＡＴＰ，卻未立即啟動雙人乘務，復於過彎時未及時有效減速致釀慘禍？至於環境方面，則應確認軌道及燈號是否有故障或破壞？火車可說是安全性僅次於飛機之運輸工具，日本新幹線超過五十年未曾發生事故，台鐵諸多硬體、軟體設備與管理制度亦因襲自日據時代，如呼喚應答、電氣路牌行車制度等，都是很好的安全確認措施。今日實應與時俱進，從整體系統安全角度切入，運用可靠度分析與評估方法，抽絲剝繭，找出現存設備與制度之盲點，確實根絕任何不安全因素。常言：「事出必有因」，其因乃在因循苟且、因陋就簡、因小失大；而人命關天，一旦涉及公共安全，絕無打折或還價之空間。歷年空難主因，亦有導因於駕駛關閉自動駕駛模式，在切換過程中，反應處置不當造成飛機失控而墜毀；在雙駕駛之駕駛艙中，未落實重複確認尚且如此，而在單一駕駛之密閉火車駕駛座內，司機員一念操作之決斷，可能就是生死一瞬間。因此，是否在司機員之訓練，引進比照飛機模擬器之實作與考評？亦可為思考方向！，