宜蘭地檢署主任檢察官江貞諭直指列車過彎超速為此次肇事原因。 記者江婉儀／攝影 分享 facebook 台鐵普悠瑪號發生嚴重出軌意外，
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，目前第一要務，
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，就是要儘速找出事件的根本原因，
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，並且避免同樣事件的發生。為釐清普悠瑪事故原因，
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，行政院已成立鐵路事故行政調查小組，
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，但筆者仍建議我國應以「飛航事故調查機關」運作模式為基礎，
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，建置多種運輸事故獨立調查機制，
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，成為全方位之「運輸安全調查委員會」。 例如日本「航空鐵路事故調查委員會」，係由原先「航空事故調查委員會」改組，再增設一個新的調查委員會，來進行「鐵路」事故調查工作；後於二○○八年十月再與「海難事件審判廳」，合併成立日本「運輸安全委員會」，負責航空、鐵道及船舶等重大事故之調查工作，擁有公正、公平、專業的特性，獨立進行運輸事故調查，並提供改善建議，以防止類似事故再次發生。此種作法乃是效法美國成立「國家運輸安全委員會」，將海、路、空、鐵、管道等運輸系統之失事調查全部整合在一個單位，俾能對運輸系統之失事原因，進行獨立全面調查，以提升運輸系統安全水準。由於我國目前尚未有獨立機關來進行軌道運輸之失事調查，筆者建議在尚未有獨立之調查單位之前，即使行政院組成調查小組，仍宜由交通部先以「行政委託」方式，委託已有豐富調查飛安事件的「飛航安全調查委員會」，廣邀外部軌道專家學者共同參與台鐵保安會調查，俾使調查結果具有公信力，並及早發現失事根本原因，避免未來同樣事故發生。此外，建議此次台鐵調查範圍，應利用「乳酪理論」（每一片乳酪的空洞代表一事件，乳酪的空洞串連成一直線，就會發生事故），從下列各個乳酪子系統的面向著手調查：一、組織層面：台鐵是否有管理決策或組織流程管理之問題，避免有「組織失事」或「制度殺人」的情事。二、工作條件：台鐵是否有不當的工作條件或工作環境不佳，造成司機工作容易疲勞、不能專心之風險。三、人員疏失或違規：台鐵人員是否有不安全的管理？不安全的行為？不安全的動作？或人員違規之情事？因人為因素乃是造成交通失事的主因，一般人為肇因約占七成左右。四、預防工作：如台鐵人員的教育訓練、規則遵循、機械維修、技術專業能力等是否足夠或做到位？希望我國及早建立完整之運輸安全調查機構（包括航空、軌道、海運、公路運輸），從事運輸系統公正、獨立、客觀之失事調查，使我國運輸安全水準能與國際同步提升，這也是政府組織再造重要課題。，