花蓮慈濟醫院接連打錯針出包，
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，醫界人士認為人員訓練不足，
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，未建立嚴謹的防錯核對機制。 圖／聯合報系資料照片 分享 facebook 近日花蓮慈濟醫院繼注射尿液事件後，
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，又發生護理師注射劑量失誤事件。院方回應其原因在新進護理師「不小心」；同時衛福部表示應確實建立ＳＯＰ，
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，加強教育訓練，
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，才能避免再發生。醫院坦承錯誤，
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，主管機關並強調了改善措施，
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，似乎合情合理，
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，不會再犯，實則不然。請想想，除了時間、情境不同，每次事故的結果，豈不都是套用這項公式嗎？如果有確實找到疏失的根本原因，並對症下藥，落實改善，怎會歷史一再重演？ 事實上，許多事故調查單位，無論是本單位或外來的調查單位，往往提出瑞士起司理論說明事故發生的多層原因與巧合的微小機率，但這個理論或可深入淺出地作說明，卻無法真正深入地分析探討事件發生的根本原因。從瑞士起司理論的說明，社會上似乎看到調查有了結果，也提出了改善措施，但通常歸納出的原因（如新進人員不小心），只是事故進行過程中的某個時間點的現象，並非根本原因！其根本原因的挖掘，必須以鍥而不捨、打破沙鍋問到底的精神，不斷深掘（如為何會不小心？），才能接近之（未必能真正發掘出）。以現象為原因的結果，提出的改善措施，多半脫不了加強教育訓練與建立ＳＯＰ。問題是，醫院內教育訓練何其多，ＳＯＰ不也是出了事就一再強化確認、再確認？ＳＯＰ疊床架屋的結果，終至執行時耗時費力，無法落實！醫界多年來已推行了根本原因分析與建立標準作業程序，雖有成效，但每次遇到醫療人為事故，總是以「家醜不可外揚」的心態，設法大事化小、小事化無，實質只要達成行政上或法律上的解決方案，就可結案了。這樣的處理方式，完全不需要找到根本原因，或針對根本原因提出改善對策，這才是類似的事故一再重演的根本原因！諷刺的是，高明的醫術能精準診斷，對症下藥，藥到病除；但是當醫院要診斷自己的病症時，卻諱疾忌醫，無法面對病情，做精準的診斷，對症下藥，豈不怪哉？該是醫界（或交通界、產業界等）面對失誤現實，找出失誤真因的時候了！，