台大醫院爆發洗腎管路接錯事件，
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，六名在加護病房洗腎的病患受到影響，
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，其中一人死亡。 記者杜建重／攝影 分享 facebook 重大醫療疏失危及病人安全，
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，但我國醫療法規未有通報機制，
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，以台大醫院洗腎管路接錯事件為例，
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，衛福部與台北市衛生局皆未獲訊息。醫改會副執行長朱顯光昨建議，
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，重大病安事件應通報主管機關，
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，並比照飛安事件成立獨立調查小組，
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，調查不為究責，而是公開給各醫院，避免發生同樣失誤。衛福部醫事司石崇良昨回應說，請醫院強制通報須有法源依據，「醫療事故預防及爭議處理法草案」第卅條之一訂有病安條款，即仿飛安事件的處理所建立。 上述草案的病安條款規定，當醫療機構有重大事故須分析原因、提出改善方案，並通報主管機關，但法案現在還躺在立法院裡。石崇良說，預計立院下會期會審理。「我們確實是在媒體報導後才得知消息。」石崇良說，目前僅傳染病防治法規定，醫院發生疫情群聚感染，或會擴及多人疾病事件，才需強制性通報。醫療法僅規範，當醫院偶發單一事件，有義務應主管機關要求提出報告、接受檢查，屬被動性報告，若有明顯管理疏失造成病患傷亡，再裁處五萬到五十萬元罰鍰，最重可暫停醫療業務。台大醫院發言人王亭貴則說，該事件因非傳染病或集體感染，未通報中央或地方衛生單位，是以「異常事件」處理原則辦理。朱顯光說，國內醫療院所尚未建立面對醫療錯誤的文化，每發生病安事件，都是媒體披露才對外，「擠牙膏式」回應，把錯誤歸咎於個人，而非檢討系統機制。但攤開醫療真相、建立制度，才有助減少病安事件，建議重大病安事件應仿照港澳，在事件發生後的廿四小時內通報主管機關，主管機關也應比照飛安事件成立獨立調查小組。至於外界憂心醫院若收太多病人，當護理人員太累，難保沒疏失。衛福部說，護病比修法上個月已預告，要求醫學中心全日平均護病比降至一比九，違者若未限期改善，醫院將受關床處分。中華民國護理師護士公會全聯會理事長高靖秋說，我護理人員平均卅五歲，和歐美平均四十五歲相比，年輕許多，背後原因就是工作辛苦、負荷度高，使護理師轉行不留任，但臨床資歷淺，直接衝擊病人照護安全。，