台大醫院爆出血液透析管路接錯的醫療疏失，
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，波及6名患者，
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，其中1人在事件後死亡。台大醫院證實，
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，是一名受過專業訓練的洗腎護理師出錯，
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，但目前著重病人狀況追蹤，
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，尚未究責。事件發生後，
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，也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置，
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，避免事件重演。台大醫院身為我國龍頭醫院，卻發生罕見的洗腎機器管路接錯事件，犯了不該犯的錯，令外界震驚。衛福部下令，台大必須3日內提出報告。衛福部醫事司長石崇良表示，已口頭通知台大，最快明天可拿到報告。 台大醫院發言人王亭貴說，事件發生5月25日，當時一名洗腎護理師把洗腎機器原本應該接上逆滲透水（ＲＯ）管路的孔洞，接錯到自來水管路，但直到交班時才發現接錯了。王亭貴強調，發現錯誤當下，該院醫療副院長余忠仁即召集腎臟科醫師組成團隊，替受波及的六名病人進行血液培養，同時向家屬與病人致歉並說明錯誤，請病家相信醫院會提供最好的處理。此外，雖然機器上的自來水及ＲＯ水接頭上面本來就有明顯標示，但接頭大小相同，未完全防呆。醫院事後開會決議，將全院洗腎機全部換成一公一母的接頭，才能有效防呆。王亭貴說，未來會持續深切檢討並加強人員訓練，盡最大的醫療責任保障病人安全。若衛生單位要調查，會仔細說明，也願接受第三方公正單位進行鑑定。但是，重大醫療疏失危及病人安全，我國醫療法規目前未訂有相關通報機制。王亭貴也說，本案屬「異常事件」，非傳染病或集體感染，沒通報給中央或地方衛生單位，而是以該院的異常事件處理原則辦理，避免未來再發生。「我們確實是在媒體報導後才得知消息。」石崇良說，目前僅傳染病防治法有規定醫院發生疫情群聚感染，或會擴及多人疾病事件，才需強制性通報。而醫療法僅規範，當醫院偶發單一事件，有義務應主管機關要求提出報告、接受檢查，屬被動性報告，若有明顯管理疏失造成病患傷亡，再裁處5萬到50萬元罰鍰，最重可暫停醫療業務。醫改會副執行長朱顯光指出，雖然「醫療事故預防及爭議處理法草案」第31條訂有病安條款，也就是當醫療機構有重大醫療事故，必須分析根本原因、提出改善方案，並通報主管機關。但法案現在還躺在立法院裡，發揮不了作用。朱顯光認為，國內醫療院所尚未建立面對醫療錯誤的文化，每發生病安事件，都是媒體披露才對外「擠牙膏式」回應，把錯誤歸咎於個人，而非檢討系統機制。但攤開醫療真相、建立好制度，才有助減少病安事件發生。朱顯光建議，重大病安事件應仿照港澳在事件發生後的24小時內，通報主管機關；主管機關也應比照飛安事件成立獨立調查小組，進行根本原因分析報告。該報告不應當成究責工具，而是公開給各醫院知曉，避免發生同樣失誤。台大醫院洗腎機管路已施作防呆裝置。 圖／台大醫院提供 分享 facebook 台大醫院爆發洗腎管路接錯事件，波及六名加護病房洗腎患者。 記者杜建重／攝影 分享 facebook，