台大醫院爆發洗腎管路接錯事件，
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，北市衛生局開罰十萬元。 圖╱聯合報系資料照片 分享 facebook 成大醫院傳出洗腎機誤用漂白水事件，
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，雖儀器偵測錯誤後立即停止作業，
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，但漂白水竟差點成為透析液，
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，令人擔心。醫改會認為，
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，台灣每年發生多起病安事件，
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，卻從未啟動相關檢討機制，
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，罰錢無濟於事，應公布調查報告，將根本原因供全台醫療院所學習，防堵下次錯誤。北市衛生局昨天才公布台大醫院洗腎接錯管事件的裁處，認為目前並無證據顯示死亡個案與接錯管事件有關，但考量台大醫院確有疏失，台大醫院為醫學中心，應較一般醫院更加嚴謹，依「台北市政府衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」，可處五萬元至十五萬元罰鍰，最終決議處以十萬元罰鍰。 台大醫院發言人王亭貴昨天表示，尊重台北市衛生局裁罰，台大承認錯誤並勇於面對，事後立即進行教育訓練，北市衛生局雖認定接錯管與患者死因無關，但對於這次事件，台大會深刻檢討。醫療錯誤涉及人命，被容忍程度低，如何防範成了重要課題。醫改會：防錯才是重點醫改會副執行長朱顯光表示，只要是人為操作，就一定會有錯誤，如何防錯是重點中的重點，政府應鼓勵醫界主動提出錯誤，並找出解決措施。朱顯光舉例，先前台大愛滋器官移植事件，也是罰錢了事，衛福部當時也說會立即找醫策會及專家進行檢討報告並分析原因，但報告至今未公布。他認為，政府須建立病安事件後續防範機制，僅罰錢無法防堵事件再發生。衛福部醫事司司長石崇良表示，近期多起病安事件雖然都與血液透析儀器有關，但發生原因不同，各醫院在事件公開前，內部皆已處理，顯示院內已有病安通報機制。但石崇良也說，雖然院內通報機制已建立，但如何將問題分享給其他醫院，讓全台醫療院所一起學習如何防錯，這樣的觀念仍待建立。石崇良指出，目前醫院認為揭露錯誤並無好處，不但會被罰，還可能因醫院自行提出醫療疏失證據被檢察官起訴。衛福部已修訂醫療事故預防及爭議處理法，並送進立法院審議，在免責狀態下鼓勵醫院通報病安事件，通報事證不可當作證據，也不會被行政處分；若刻意隱匿才會被罰，衛福部力拚下會期通過此法。，