疑病房繁忙分散注意力 醫生檢查老婦大腸失誤致腸穿孔

香港東區醫院為八旬婆婆照腸鏡程序出錯,

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,致婆婆腸穿孔。(香港01資料圖片) 分享 facebook 香港東區尤德夫人那打素醫院今日(15日)公布一宗有關電腦掃描大腸鏡檢查的醫療事故。86歲女病人於去年12月在醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查時,

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,醫生將直腸導管放入病人的直腸內,

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,並以人手操作注入空氣,

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,惟直腸導管的球囊爆破,

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,導致病人直腸穿孔。幸醫院即日為病人修補直腸,

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,病人其後情況維持穩定,

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,康復出院。醫管局調查後找出兩大事故原因,

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,分別是工作環境繁忙或分散了醫生的注意力,及導管兩個接口的顏色一樣,或令醫生混淆。 該名86歲女病人在去年12月7日於東區醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查。進行電腦掃描前,醫生將直腸導管放入病人的直腸內,並以人手操作在病人的大腸內注入空氣;並在肛門位置的氣球注水以防止氣體漏出,但醫護人員卻誤將氣體注入氣球令其爆破,導致病人直腸穿孔。院方表示,其後的電腦掃描影像顯示病人的後腹腔及腹腔位置出現氣腹,反映有可能因氣體注入連接直腸導管的球囊令球囊爆破,導致病人直腸出現穿孔的情況。醫院當日立即為病人安排直腸修補手術,病人其後情況穩定,於同月22日康復出院。導管顏色一樣、病房繁忙致失誤東區醫院透過早期事故通報系統,向醫院管理局總辦事處通報個案,並成立根源分析委員會,詳細調查事件經過。委員會作出兩大結論:第一,醫護人員使用了「二氧化碳注入器」商用組件中的導管,用作注入空氣的直腸導管。有關導管有兩個接口,該兩個接口分別是連接導管的球囊及作注入氣體之用,由於兩個接口均為藍色,有可能令放射科醫生混淆,將空氣錯誤注入連接球囊的接口。第二,事發時電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢,工作環境繁忙或分散了醫生的注意力,導致在錯誤的接口注入空氣。委員會建議醫院日後切勿取用「二氧化碳注入器」的商用組件作人手注入空氣的導管。員工應盡量跟從醫療器材供應商的使用指引使用相關器材。此外,部門應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口(例如:展示相關器材的圖像說明或使用指引)。東區醫院已接納委員會的調查結果及建議,並已將調查報告呈交醫院管理局總辦事處。醫院已向病人家屬解釋調查報告的結果,並再次就事件致歉。文章授權轉載自《香港01》,

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