中華民國護理師護士公會全聯會理事長高靖秋直言，
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，沒有人希望醫院出現病人安全事件，
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，但政府應鼓勵院內通報，
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，才能同步改善系統性問題。 圖／台中市衛生局提供 分享 facebook 「只要是人為操作，
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，就可能會有疏失。」中華民國護理師護士公會全聯會理事長高靖秋直言，
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，沒有人希望醫院出現病人安全事件，
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，每個防錯機制都是建立在慘痛的教訓上，
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，但政府應鼓勵院內通報，
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，才能從細節中揪出魔鬼，
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，同步改善系統性問題。「病人安全事件 」是指醫療過程中所採取的必要措施引起的不良結果與傷害，從給錯藥到病人跌倒、醫院暴 力事件等，台大和中國附醫洗腎接錯管事件則為「管路事件 」也包括在內。目前病安事件通報採取各醫院自動通報，並無強制性，自二○○五年至二○一六年，全台參與通報系統的醫療機構有七○三二家。 但醫改會執行長朱顯光認為，由於並未強制醫院通報，部分醫院可能避重就輕，未必與實際狀況相符。他認為，醫院應負起病安責任，通報目的不是究責，而是找出問題癥結。高靖秋也說，二○○二年新北市北城醫院曾發生打錯針事件，院內護理人員將肌肉鬆弛劑誤當作B型肝炎疫苗，造成七名新生兒一死六傷，事後檢討原因，發現兩種藥劑外型類似，經檢討後，當時的衛生署要求疫苗必須儲存在專門冰箱內，防堵類似事件再度發生。高靖秋說，有時錯誤的源頭可能來自「口語表達」，美國曾有一起開錯刀事件，主刀醫師向護理人員確認開刀部位，主刀醫師詢問是否為「Left（左邊）」，護理人員回答「Right（對）」，但主刀醫師誤將「Right」認為是右邊，導致開錯了部位，之後調整手術確認部位時的說法，不得再回答「Right」。過去也有醫師字跡太過潦草，導致護理人員看錯施打劑量，後來規定毫升一律寫「c.c」，這都是經過慘痛教訓才建立起的機制。，