台大醫院爆發洗腎管路接錯事件，
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，六名在加護病房洗腎的病患受到影響，
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，其中一人死亡，
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，院方公開認錯道歉，
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，但認為死亡原因與接錯管線之間並無直接因果關係。 記者杜建重／攝影 分享 facebook 防呆設計，
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，即是防止呆笨的人做錯事。也就是說：一、即使有人為疏忽也不會發生錯誤的構造。二、具有外行人來做也不會錯的構造。三、具有不管是誰或在何時工作都不會出差錯的構造。目前防呆的設計已普遍用到各產業。媒體報導，
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，某醫學中心護理人員將原應接ＲＯ逆滲透水的水管，
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，誤接到自來水，
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，導致六名加護病房洗腎患者受影響。媒體報導認為是不該犯的錯。 看到這個新聞，我的第一個反應是，洗腎的ＲＯ水管接法，難道沒有防呆裝置嗎？按醫療儀器的原始設計原理，為防止誤接管路，通常會用不同顏色的管路與不同的特殊接頭，通常特殊接頭是非常規的，就是要防呆，因此ＲＯ逆滲透水的水管，可誤接到自來水，似乎代表原洗腎機廠商儀器設計不良，或者是原洗腎機管路有被不當修改過，導致護理人員憑直覺操作卻步入險境。所幸國內多數醫院的洗腎機都已設計防呆裝置，讓ＲＯ逆滲透水和自來水的管線接頭構造不同。目前許多歐規醫療儀器，均使用二二Ｏ伏特電源，而台規或美日規醫療儀器，均使用一一Ｏ伏特電源。通常醫療院所會備有二二Ｏ與一一Ｏ伏特插座，以往醫療院所會發生誤接現象，就是一一Ｏ伏特儀器接到二二Ｏ伏特插座，導致儀器電路損毀。現今醫療院所的防呆方式，即是將二二Ｏ伏特改成特殊插座，一一Ｏ伏特儀器插頭完全無法插上去，並加蓋標示保護。因此為了病人安全， 醫療產業應全面導入防呆設計。，